lunes, 6 de marzo de 2017

PROTOCOLO ERAS

PROTOCOLO ERAS

El manejo perioperatorio de los pacientes intervenidos de cirugía electiva está en proceso de cambio. Hasta hace pocos años se basaba en hábitos y experiencia adquiridos en la práctica médica más que en hechos demostrados científicamente.
Su fundamento se basaba en esperar la recuperación de las funciones fisiológicas modificadas por la agresión quirúrgica y farmacológica, en base a la reserva orgánica, con una mínima intervención en todo el proceso perioperatorio.
El protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery, por sus siglas en inglés: Recuperación Acelerada Después de Cirugía) tiene sus orígenes a partir de la década de los 90, cuandodos grupos de investigadores presentaron diferentes propuestas para mejorar la evolución postoperatoria de los pacientes intervenidos de cirugía electiva, de la que destaca, entre otras, la importancia de la información proporcionada al paciente y su participación como parte integral de la recuperación postoperatoria.
Este protocolo incluye una combinación de estrategias preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias basadas en la evidencia científica de que mejorar la recuperación y funcionalidad de los pacientes posterior al evento quirúrgi

co minimiza la respuesta al estrés quirúrgico.

La filosofía principal del protocolo ERAS es reducir el estrés metabólico causado por el trauma quirúrgico y al mismo tiempo apoyar la recuperación temprana del paciente. A su vez, esta actuación sobre factores implicados en la respuesta biológica a la agresión impacta en las complicaciones postoperatorias, y disminuye la estancia hospitalaria y los costos de hospitalización.


Estrategias del protocolo ERAS








1) Abordaje preoperatorio con base en protocolo ERAS

Asesoría pre-admisión:
Proporcionar información verbal y escrita al paciente describiendo lo que se va a realizar durante todo el ingreso y estancia hospitalarios, resolviendo dudas y haciéndole partícipe del proceso. La información y educación preoperatoria mejora la satisfacción de los pacientes, incluso disminuye la ansiedad y favorece el control del dolor postoperatorio.

Evitar ayunos prolongados:

Se recomienda un ayuno a sólidos de seis horas antes de la intervención quirúrgica y un ayuno a líquidos hasta dos horas antes de la inducción anestésica. El ayuno preoperatorio breve de dos horas es seguro, ya que no aumenta la broncoaspiración y además mejora el bienestar del paciente al disminuir la sensación de sed.

No usar premedicación:

No se recomienda el uso de medicación preoperatoria con ansiolíticos ni analgésicos. La evidencia científica confirma el nulo beneficio de la analgesia preoperatoria para mejorar el dolor postoperatorio.
Evidencia reciente no ha mostrado beneficio del empleo de ansiolíticos en el preoperatorio.

Profilaxis antimicrobiana:

Se recomienda profilaxis antibiótica intravenosa que consiste en una dosis única de antibióticos, cubriendo microorganismos aerobios y anaerobios, administrada previa a la incisión quirúrgica.
En cirugías prolongadas (más de tres horas) o en cirugías con importantes pérdidas hemáticas (mayor a 1,500 mL) debe administrarse una segunda dosis.

Tromboprofilaxis:

Todos los pacientes deben recibir profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina de bajo peso molecular, debido a su facilidad de uso y al bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas. Su uso se prolongará un mes tras la cirugía debido al riesgo incrementado de complicaciones trombóticas por un estado de hipercoagulabilidad. El uso de heparina junto con la colocación de medias de compresión mecánica durante la intervención quirúrgica ha demostrado ser la terapéutica más efectiva como profilaxis antitrombótica.

2) Abordaje transoperatorio con base en el protocolo ERAS

Anestesia, analgesia epidural, anestésicos de acción corta:

La analgesia epidural ha demostrado que directamente atenúa la respuesta de estrés postoperatorio, disminuye el dolor dando como consecuencia una mejora de la función pulmonar por no presentar restricción durante la respiración por el dolor, y promueve el retorno de la función intestinal bloqueando la actividad simpática y consecuentemente, reduciendo el íleo. Por ello, todos los pacientes sometidos a cirugía por laparotomía deben recibir analgesia epidural. Sin embargo, se han descrito efectos adversos. El bloqueo del sistema nervioso simpático puede favorecer la hipotensión por vasodilatación. También se ha observado un incremento de retenciones de urinaria.
El uso de anestésicos de corta acción favorece la recuperación inmediata del paciente tras la cirugía.

Mantener normotermia:

Durante la intervención quirúrgica, la colocación de una manta térmica y la administración de líquidos intravenosos a temperatura controlada (mayor a 37 °C) reducen las infecciones de herida, las complicaciones cardíacas en pacientes con factores de riesgo cardiovasculares y la hemorragia, y consecuentemente, la necesidad de transfusiones.



Evitar sobrecarga hídrica:

El uso no racional de líquidos intravenosos favorece la sobrecarga hídrica y por lo tanto el incremento del peso corporal, fuga de agua al tercer espacio y edema tisular, eventos que se asocian a una mayor morbimortalidad y consecuentemente a una mayor estancia hospitalaria. Se ha demostrado que el balance hídrico positivo es factor de riesgo independiente de complicaciones cardiorrespiratorias y retarda la recuperación de la peristalsis. Por este motivo, se debe realizar una hidratación ajustada a pérdidas hemáticas e insensibles.
Se recomienda la administración de un volumen fijo de cristaloides para el mantenimiento del balance hídrico; y quedan reservados los coloides en caso de inestabilidad así como para reemplazar las pérdidas hemáticas.

Tipo de incisión:

Se recomienda realizar incisiones transversas u oblicuas, debido a que reducen el dolor y los problemas respiratorios. Pero existe controversia en la literatura.
Una revisión sistemática de la Cochrane concluye que debe ser decisión del cirujano responsable ya que no existe suficiente evidencia científica para recomendar un tipo de incisión u otro. Un estudio reciente randomizado y doble ciego no recomienda la incisión horizontal, en éste se comparan 101 pacientes con laparotomía vertical contra 99 pacientes con laparotomía horizontal. Concluye que no existen diferencias entre los grupos en cuanto a niveles de analgesia requerida, complicaciones pulmonares, estancia
hospitalaria, hernias postincisionales en el seguimiento a un año ni en la mortalidad. Aunque sí detecta un aumento significativo de la incidencia de infección de herida quirúrgica en el grupo con laparotomías transversas. Son necesarios nuevos estudios para determinar si existe un abordaje con firmes ventajas.

Evitar el uso de drenajes:

La colocación de drenajes dentro de la cavidad abdominal tradicionalmente colocados para evacuar restos hemáticos o colecciones postoperatorias no previenen morbilidad postoperatoria. Además, pueden causar
molestia al paciente y retrasar la movilización precoz.

3) Abordaje postoperatorio con base en el protocolo ERAS

Retiro temprano de sondas y catéteres:

Se recomienda el retiro temprano del catéter peridural y posteriormente de la sonda vesical con el objetivo de evitar la retención urinaria. El retardo en el retiro de la sonda vesical se asocia a un aumento de infecciones de orina alargando la estancia hospitalaria.

Analgesia y anestesia epidural:

El uso de analgesia postoperatoria multimodal consiste en analgesia epidural y endovenosa. La analgesia epidural se mantiene durante 48 horas y posteriormente se retira el catéter. El uso de opiáceos se asocia a retraso en el retorno de la función intestinal normal, por lo que se reserva el uso de éstos como analgesia de rescate.
Los pacientes intervenidos con abordaje laparoscópico presentan menor dolor postoperatorio, por lo que se reducen las necesidades analgésicas y es más pronta el alta hospitalaria. Una revisión sistemática sobre cirugía de colon por laparoscopia muestra una disminución del dolor postoperatorio del 12.6% y en el consumo de opioides del 30.7%, en comparación con la cirugía abierta.

Evitar uso de sonda nasogástrica:

Se debe evitar el uso de sonda nasogástrica. Si es necesaria la descompresión gástrica intraoperatoriamente, una sonda nasogástrica puede utilizarse temporalmente y siempre se retirará al final del procedimiento quirúrgico. Hay evidencia de que el uso rutinario de sonda nasogástrica retrasa la recuperación de la función intestinal, incrementa el riesgo de complicaciones pulmonares y prolonga la estancia hospitalaria, sin evitar los vómitos, la distensión abdominal ni las dehiscencias de anastomosis. Además, la sonda nasogástrica en el postoperatorio causa molestia al paciente, por lo que puede retrasar su movilización precoz.

Reinicio temprano de la dieta:

Tradicionalmente, la dieta oral se iniciaba coincidiendo con la aparición del peristaltismo, generalmente varios días después de la intervención quirúrgica. El inicio tardío de la dieta se basaba en que el ayuno prolongado podía disminuir el riesgo de dehiscencia.
El protocolo propone iniciar la dieta a las cuatro horas de la intervención quirúrgica. También se han comprobado que la ingesta precoz es segura, disminuye las complicaciones postoperatorias y reduce la estancia hospitalaria. Además, la tolerancia a la dieta parece un mejor indicador de recuperación de la función intestinal normal que la presencia del peristaltismo. Incluso periodos cortos de inmovilización en el postoperatorio pueden causar morbilidad.

Movilización temprana:

La inmovilización desencadena una cascada de eventos como es el aumento en la resistencia a la insulina, disminuye la fuerza muscular, empeora la función respiratoria disminuyendo la oxigenación de los tejidos e incluso aumenta el riesgo de tromboembolismo.
Se aconseja dos horas fuera de la cama el mismo día de la cirugía, y seis horas los días sucesivos. Por lo que es recomendable continuar la estimulación de los pacientes para la movilización. Los criterios de alta hospitalaria coinciden en todos los protocolos establecidos. Los tres criterios fundamentales son una tolerancia a la dieta sólida, una analgesia oral eficaz y una correcta movilización del paciente.

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