PROTOCOLO
ERAS
El
manejo perioperatorio de los pacientes intervenidos de cirugía electiva está en
proceso de cambio. Hasta hace pocos años se basaba en hábitos y experiencia
adquiridos en la práctica médica más que en hechos demostrados científicamente.
Su
fundamento se basaba en esperar la recuperación de las funciones fisiológicas
modificadas por la agresión quirúrgica y farmacológica, en base a la reserva
orgánica, con una mínima intervención en todo el proceso perioperatorio.
El
protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery, por sus siglas en inglés:
Recuperación Acelerada Después de Cirugía) tiene sus orígenes a partir
de la década de los 90, cuandodos grupos de investigadores presentaron
diferentes propuestas para mejorar la evolución postoperatoria de los pacientes
intervenidos de cirugía electiva, de la que destaca, entre otras, la importancia
de la información proporcionada al paciente y su participación
como parte integral de la recuperación postoperatoria.
Este protocolo
incluye una combinación de estrategias preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias
basadas en la evidencia científica de que mejorar la recuperación y
funcionalidad de los pacientes posterior al evento quirúrgi
La filosofía
principal del protocolo ERAS es reducir el estrés metabólico causado por el
trauma quirúrgico y al mismo tiempo apoyar la recuperación temprana del
paciente. A su vez, esta actuación sobre factores implicados en la respuesta biológica
a la agresión impacta en las complicaciones postoperatorias, y disminuye la estancia
hospitalaria y los costos de hospitalización.
Estrategias del protocolo ERAS
1) Abordaje preoperatorio
con base en protocolo ERAS
Asesoría
pre-admisión:
Proporcionar
información verbal y escrita al paciente describiendo lo que se va a realizar
durante todo el ingreso y estancia hospitalarios, resolviendo dudas y
haciéndole partícipe del proceso. La información y educación preoperatoria
mejora la satisfacción de los pacientes, incluso disminuye la ansiedad y
favorece el control del dolor postoperatorio.
Evitar ayunos
prolongados:
Se recomienda un
ayuno a sólidos de seis horas antes de la intervención quirúrgica y un ayuno a líquidos
hasta dos horas antes de la inducción anestésica. El ayuno preoperatorio breve
de dos horas es seguro, ya que no aumenta la broncoaspiración y además mejora
el bienestar del paciente al disminuir la sensación de sed.
No usar
premedicación:
No se recomienda
el uso de medicación preoperatoria con ansiolíticos ni analgésicos. La
evidencia científica confirma el nulo beneficio de la analgesia preoperatoria
para mejorar el dolor postoperatorio.
Evidencia reciente
no ha mostrado beneficio del empleo de ansiolíticos en el preoperatorio.
Profilaxis
antimicrobiana:
Se recomienda
profilaxis antibiótica intravenosa que consiste en una dosis única de
antibióticos, cubriendo microorganismos aerobios y anaerobios, administrada
previa a la incisión quirúrgica.
En cirugías
prolongadas (más de tres horas) o en cirugías con importantes pérdidas
hemáticas (mayor a 1,500 mL) debe administrarse una segunda dosis.
Tromboprofilaxis:
Todos los
pacientes deben recibir profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina de
bajo peso molecular, debido a su facilidad de uso y al bajo riesgo de
complicaciones hemorrágicas. Su uso se prolongará un mes tras la cirugía debido
al riesgo incrementado de complicaciones trombóticas por un estado de
hipercoagulabilidad. El uso de heparina junto con la colocación de medias de
compresión mecánica durante la intervención quirúrgica ha demostrado ser la
terapéutica más efectiva como profilaxis antitrombótica.
2) Abordaje
transoperatorio con base en el protocolo ERAS
Anestesia,
analgesia epidural, anestésicos de acción corta:
La analgesia
epidural ha demostrado que directamente atenúa la respuesta de estrés postoperatorio,
disminuye el dolor dando como consecuencia una mejora de la función pulmonar
por no presentar restricción durante la respiración por el dolor, y promueve el
retorno de la función intestinal bloqueando la actividad simpática y consecuentemente,
reduciendo el íleo. Por ello, todos los pacientes sometidos a cirugía por
laparotomía deben recibir analgesia epidural. Sin embargo, se han descrito
efectos adversos. El bloqueo del sistema nervioso simpático puede favorecer la
hipotensión por vasodilatación. También se ha observado un incremento de
retenciones de urinaria.
El uso de
anestésicos de corta acción favorece la recuperación inmediata del paciente
tras la cirugía.
Mantener
normotermia:
Durante la
intervención quirúrgica, la colocación de una manta térmica y la administración
de líquidos intravenosos a temperatura controlada (mayor a 37 °C) reducen las
infecciones de herida, las complicaciones cardíacas en pacientes con factores
de riesgo cardiovasculares y la hemorragia, y consecuentemente, la necesidad de
transfusiones.
Evitar sobrecarga
hídrica:
El uso no racional
de líquidos intravenosos favorece la sobrecarga hídrica y por lo tanto el
incremento del peso corporal, fuga de agua al tercer espacio y edema tisular,
eventos que se asocian a una mayor morbimortalidad y consecuentemente a una
mayor estancia hospitalaria. Se ha demostrado que el balance hídrico positivo
es factor de riesgo independiente de complicaciones cardiorrespiratorias y
retarda la recuperación de la peristalsis. Por este motivo, se debe realizar
una hidratación ajustada a pérdidas hemáticas e insensibles.
Se recomienda la
administración de un volumen fijo de cristaloides para el mantenimiento del
balance hídrico; y quedan reservados los coloides en caso de inestabilidad así
como para reemplazar las pérdidas hemáticas.
Tipo de incisión:
Se recomienda realizar
incisiones transversas u oblicuas, debido a que reducen el dolor y los problemas
respiratorios. Pero existe controversia en la literatura.
Una revisión sistemática
de la Cochrane concluye que debe ser decisión del cirujano responsable
ya que no existe suficiente evidencia científica para recomendar un tipo de
incisión u otro. Un estudio reciente randomizado y doble ciego no recomienda la
incisión horizontal, en éste se comparan 101 pacientes con laparotomía vertical
contra 99 pacientes con laparotomía horizontal. Concluye que no existen
diferencias entre los grupos en cuanto a niveles de analgesia requerida,
complicaciones pulmonares, estancia
hospitalaria,
hernias postincisionales en el seguimiento a un año ni en la mortalidad. Aunque
sí detecta un aumento significativo de la incidencia de infección de herida quirúrgica
en el grupo con laparotomías transversas. Son necesarios nuevos estudios para
determinar si existe un abordaje con firmes ventajas.
Evitar el uso de
drenajes:
La colocación de
drenajes dentro de la cavidad abdominal tradicionalmente colocados para evacuar
restos hemáticos o colecciones postoperatorias no previenen morbilidad
postoperatoria. Además, pueden causar
molestia al paciente y
retrasar la movilización precoz.
3) Abordaje
postoperatorio con base en el protocolo ERAS
Retiro temprano de
sondas y catéteres:
Se recomienda el
retiro temprano del catéter peridural y posteriormente de la sonda vesical con
el objetivo de evitar la retención urinaria. El retardo en el retiro de la
sonda vesical se asocia a un aumento de infecciones de orina alargando la estancia
hospitalaria.
Analgesia y
anestesia epidural:
El uso de
analgesia postoperatoria multimodal consiste en analgesia epidural y
endovenosa. La analgesia epidural se mantiene durante 48 horas y posteriormente
se retira el catéter. El uso de opiáceos se asocia a retraso en el retorno de
la función intestinal normal, por lo que se reserva el uso de éstos como
analgesia de rescate.
Los pacientes
intervenidos con abordaje laparoscópico presentan menor dolor postoperatorio,
por lo que se reducen las necesidades analgésicas y es más pronta el alta hospitalaria.
Una revisión sistemática sobre cirugía de colon por laparoscopia muestra una
disminución del dolor postoperatorio del 12.6% y en el consumo de opioides del 30.7%,
en comparación con la cirugía abierta.
Evitar uso de
sonda nasogástrica:
Se debe evitar el
uso de sonda nasogástrica. Si es necesaria la descompresión gástrica intraoperatoriamente,
una sonda nasogástrica puede utilizarse temporalmente y siempre se retirará al
final del procedimiento quirúrgico. Hay evidencia de que el uso rutinario de
sonda nasogástrica retrasa la recuperación de la función intestinal, incrementa
el riesgo de complicaciones pulmonares y prolonga la estancia hospitalaria, sin
evitar los vómitos, la distensión abdominal ni las dehiscencias de anastomosis.
Además, la sonda nasogástrica en el postoperatorio causa molestia al paciente,
por lo que puede retrasar su movilización precoz.
Reinicio temprano
de la dieta:
Tradicionalmente,
la dieta oral se iniciaba coincidiendo con la aparición del peristaltismo, generalmente
varios días después de la intervención quirúrgica. El inicio tardío de la dieta
se basaba en que el ayuno prolongado podía disminuir el riesgo de dehiscencia.
El protocolo
propone iniciar la dieta a las cuatro horas de la intervención quirúrgica.
También se han comprobado que la ingesta precoz es segura, disminuye las
complicaciones postoperatorias y reduce la estancia hospitalaria. Además, la
tolerancia a la dieta parece un mejor indicador de recuperación de la función
intestinal normal que la presencia del peristaltismo. Incluso periodos cortos
de inmovilización en el postoperatorio pueden causar morbilidad.
Movilización
temprana:
La inmovilización
desencadena una cascada de eventos como es el aumento en la resistencia a la
insulina, disminuye la fuerza muscular, empeora la función respiratoria disminuyendo
la oxigenación de los tejidos e incluso aumenta el riesgo de tromboembolismo.
Se aconseja dos
horas fuera de la cama el mismo día de la cirugía, y seis horas los días
sucesivos. Por lo que es recomendable continuar la estimulación de los
pacientes para la movilización. Los criterios de alta hospitalaria coinciden en
todos los protocolos establecidos. Los tres criterios fundamentales son una
tolerancia a la dieta sólida, una analgesia oral eficaz y una correcta
movilización del paciente.
No hay comentarios:
Publicar un comentario