caso clínico 06

INTERNADO DE MEDICINA

EICOL JONATHAN RIOS CHAPILLIQUEN

HOSPITAL JORGE REATEGUI DELGADO

PIURA – 2017

CASO CLÍNICO

NOMBRE: C.F.H.D

EDAD: 12 AÑOS

OCUPACIÓN: ESTUDIANTE

FECHA DE INGRESO: 27-03-17

MOTIVO DE INGRESO: APENDICITIS AGUDA

Tiempo de enfermedad: 1 día     Forma de inicio: insidioso           Curso: progresivo

Paciente manifiesta que 1 hora antes de su ingreso presento dolor intenso en región hipogástrica asociado a vómitos de contenido alimentario dificultándole realizar sus actividades, acudió a centro de salud donde le diagnostican apendicitis aguda, no le indicaron ningún analgésico. Acudió a hospital de Sullana donde le indicaron que no podían operarlo pues no contaban con camas, siendo referido a este nosocomio para ser intervenido quirúrgicamente.

El día del ingreso se le solicita exámenes pre-quirúrgicos y se le indican analgésicos y antibiótico profilaxis.

Resultados de exámenes de laboratorio

Cr: 0.5

Glucosa: 122

Urea: 16

Leucocitos: 22640

Hb: 13,5

Plaquetas: 347000

Grupo y factor Rh: o (+)

Se le programa para intervencion quirurgica 27-03-17

Hallazgos:

Apéndice cecal necrosada pélvica, plastronada por epiplón carnificado. Liquido seropurulento en fosa pélvica.

Descripción del procedimiento:

Incisión TID hasta cavidad, liberación roma plastrón, apendicetomía a muñón libre, omentectomia parcial, limpieza, recuento de gasas, cierre.

Evolución: 28-03-17

Hospitalización 01

PO: 01

FC: 72 x min

FR: 15 x min

PA: 110/70

PO: 01

(S): paciente refiere dolor leve en zona de herida quirúrgica, niega nauseas, vómitos, cefalea, sensación de alza termia.

(O): lucido, orientado en sus 3 hemisferios, en AREG, AREH, AREN, en decúbito dorsal pasivo, ventilando espontáneamente.

Tórax y pulmones: buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.

Abdomen: simétrico, plano, presencia de cicatriz umbilical, RHA (+), b/d, leve dolor a la palpación en zona de herida quirúrgica.

SNC: lucido, ECG: 15 puntos, no signos meníngeos.

(A): paciente en su 1er día de apendicetomía, en los hallazgos se encontró un apéndice necrosada y líquido en cavidad, motivo por el cual se quedara en el servicio de hospitalización por 3 días para seguir su respuesta al tratamiento.

(P): analgésicos – antibióticos – curación

Evolución: 30-03-17

HOSPITALIZACION: 03

PO: 03

(S): paciente refiere sentirse en mejor estado de salud en comparación a días anteriores, niega dolor en zona de herida quirúrgica, así como nauseas, vómitos, sensación de alza termia, cefalea.

(O): paciente lucido, despierto, orientado en sus 3 hemisferios, en decúbito dorsal pasivo, ventilando espontáneamente.

Abdomen: simétrico, plano, herida quirúrgica cubierta con gasas, no se evidencian signos de flogosis, no secreción, RHA (+), no dolor a palpación superficial ni profunda.

(A): paciente con respuesta favorable a tratamiento, se le sugiere indicar alta médica, pues se quedó en el servicio ya que entre sus hallazgos operatorios fue un apéndice necrosada.

(P): analgésicos – antibióticos - alta médica con indicaciones