5TO CASO CLÍNICO

INTERNADO DE MEDICINA

EICOL JONATHAN RIOS CHAPILLIQUEN

HOSPITAL JORGE REATEGUI DELGADO

PIURA – 2017

CASO CLÍNICO

NOMBRE: E.P.P.R

EDAD: 43 AÑOS

OCUPACIÓN: TRABAJO EVENTUAL

FECHA DE INGRESO: 09-03-17

MOTIVO DE INGRESO: QUEMADURA ELÉCTRICA

Paciente sufre descarga eléctrica en su hogar provocándole caída contra el piso, afectándose como punto de entrada la mano derecha, punto de salida pie izquierdo. Manifiesta que acudió a hospital santa rosa, donde le dieron los primeros auxilios, le indicaron analgésicos.

Posteriormente acude a centro de salud de los Algarrobos desde hace 06 días para curaciones.

Manifiesta que al no evidenciar mejoría, acude por el servicio de emergencia de este nosocomio, donde le indican analgésicos y antibióticos, decidiéndose hospitalizar por el servicio de cirugía general.

Indicaciones del servicio de emergencia:

NPO

CVF

Nacl 0.9% 1000 cc – xxx gotas

Cefazolina 1 g EV c/8h

Ranitidina 50 mg EV c/8h

Exámenes auxiliares realizados en emergencia:

Cr: 0.8

Urea: 32

Leucocitos: 7590

Hb: 13,5

Plaquetas: 273 000

Grupo y factor Rh: o (+)

Se le programa para cura quirúrgica 10-03-17

Hallazgos:

Pie izquierdo: presencia de tejido necrótico en 1er y 2do dedo que compromete todo el dorso, a la altura de la articulación metatarso falángica.

Mano derecha: presencia de tejido necrótico en 5to dedo en región dorsal y palmar que compromete en la parte palmar hasta comienzo de la región hipotenar.

Descripción del procedimiento:

Pie izquierdo: AA, infiltración de anestesia, bloqueo de nervio peroneo profundo retromaleolares y premaleolares, desbridamiento de tejido desvitalizado.

Mano derecha: AA, infiltración de anestesia, bloqueo de nervio radial, cubital y mediano, debridacion de tejido desvitalizado.

Evolución: 11-03-17

FC: 76 x min

FR: 16 x min

PA: 110/60

PO: 01

(S): paciente refiere dolor tipo ardor en pie izquierdo (4/10), niega dolor en mano derecha. No refiere otras molestias.

(O): lucido, orientado en sus 3 hemisferios, en AREG, AREH, AREN, en decúbito dorsal pasivo, ventilando espontáneamente.

Tórax y pulmones: buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.

Abdomen: simétrico, plano, presencia de cicatriz umbilical, RHA (+), b/d, no dolor a la palpación.

OM: mano derecha cubierta con gasas furasinadas después de su cura quirúrgica, pie izquierdo cubierto con gasa furasinada evidenciándose secreción serosanguinolenta.

SNC: lucido, ECG: 15 puntos, no signos meníngeos.

(A): paciente en su 1er día de cura quirúrgica, se mantendrá hospitalizado para poder observar evolución de la misma y evaluar posteriormente colocación de injerto.

(P): analgésicos – antibióticos

El día 14-03-17 se le vuelve a realizar 2da cura quirúrgica.

Hallazgos: escaras por quemadura en pie izquierdo y mano derecha.

Evolución 15-03-17   6:50 am

FC: 69 x min

SATO2:98 %

PA: 110/70

PO2:01

HOSPIT: 06

(S): paciente refiere leve dolor en pie izquierdo. Manifiesta orina de coloración parda.

(O): paciente EG: 15, en decúbito dorsal pasivo, ventilando espontáneamente.

Piel: herida circunferencial en base de dedo meñique con bordes delimitados que se extiende en cara palmar desde 1/3 distal de dedo hasta base de la mismo.

Herida en cara dorsal del pie izquierdo con bordes delimitados que se extiende desde 1/3 proximal de 1er dedo y 2do dedo hasta base de ambos.

(A): paciente con evolución favorable, buen pronóstico.

(P): analgésicos – curaciones diarias – referencia para cirugía plástica