4TO CASO CLÍNICO

INTERNADO DE MEDICINA

EICOL JONATHAN RIOS CHAPILLIQUEN

HOSPITAL JORGE REATEGUI DELGADO

PIURA – 2017

CASO CLÍNICO

Nombre: S.A.L.B                              Edad: 26 años                            Sexo: femenino

Lugar de nacimiento: Piura              Lugar de procedencia: Piura      

Fecha de ingreso: 25-02-17

Tiempo de enfermedad: 06 meses      Forma de inicio: insidioso     Curso: progresivo

SÍNTOMA Y SIGNOS PRINCIPALES: dolor abdominal acompañado de nauseas

Paciente refiere que hace 06 meses después de ingerir alimentos de contenido graso presento dolor en región abdominal acompañado de sensación nauseosa, manifiesta que tomo infusiones, cediendo la sintomatología.

Paciente manifiesta que en los meses posteriores el dolor aparecía de forma intermitente y tomaba infusiones.

Hace 02 meses por la noche después de haber ingerido chancho frito presento dolor de forma intensa, acudiendo al servicio de emergencia de este nosocomio a triaje, donde le administran analgésicos y le indican sacar cita por consultorio externo de medicina general.

Acude a consultorio de medicina general y le realizan una ecografía abdominal, diagnosticándosele colecistitis crónica calculosa. Acude a consultorio de cirugía general donde le programan para intervención quirúrgica, previamente tenía que completar riesgo quirúrgico.

Hace 02 días paciente refiere que encontrándose de viaje que sintomatología apareció a centro de salud de la ciudad de tumbes, administrándole analgésicos.

Hace 01 día síntomas persisten acompañado esta vez de vómitos de contenido alimentario acudiendo al servicio de emergencia tópico de triaje de este nosocomio en dos oportunidades (mañana – noche).

El día del ingreso paciente se encontraba realizándose su riesgo cardiológico en este nosocomio, y repentinamente los síntomas se agravaron, acudiendo al servicio de tópico de cirugía (emergencia), quedando en observación y siendo pasada a hospitalización por la noche de ese mismo día.

FUNCIONES VITALES:

Apetito: conservado          sed: conservada       orina: conservada (3 veces por día)

Deposiciones: conservadas (1 – 2 veces por día)

Temperatura: 36.2       pulso: 86 x min       PA: 100/60 mmHg      respiración: 18 x min

Peso: 54 kg      talla: 1.65 m

Paciente lucida, en AREG, AREH, AREH, orientado en sus 3 hemisferios, en decúbito doral pasivo, ventilando espontáneamente.

REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS:

Abdomen: simétrico, presencia de cicatriz umbilical, RHA (+), dolor a la palpación superficial y profunda. Mc burney (+), rovsing (+).

RESULTADOS DE EXAAMENES DE LABORATORIO:

Amilasa: 37 u/l

Lipasa: 16 u/l

Fosfatasa alcalina: 57

Tiempo de sangría: 2`20”

Tiempo de coagulación: 5`00”

Tiempo de protrombina: 11

Leucocitos: 6 520

Hemoglobina: 11.1

Hematocrito: 35%

Plaquetas: 168 000

Ecografía abdominal:

Vesícula biliar de paredes engrosadas de hasta 5 mm y cálculos en su interior, el de mayor tamaño 20 mm y uno de ellos enclavado en el infundíbulo de 17 mm. Sin signos inflamatorios agudos.

Dimensiones 49 mm x 19 mm

Pared 5 mm

Conclusiones: colecistitis crónica calculosa, demás órganos dentro de los parámetros normales.

INFORME OPERATORIO: 28 – 02 – 17

Hallazgos:

Vesícula biliar de paredes engrosadas y edematosas, contenido purulento y litos múltiples. Cístico delgado. Colédoco no visible.

Descripción de procedimiento:

3 trocares, disección de arteria y conducto cístico, clipaje de arteria y conducto cístico, desperitonizacion vesicular, ectomia vesicular, embolsamiento, lavado local, hemostasia.

Extracción por trocar 1. Cierre con nylon 0.

INDICACIONES MÉDICAS DEL POST OPERATORIO INMEDIATO:

1.     NPO

2.     Dextrosa 5 % , hipersodio , kalium : 30 gotas

3.     Ceftriazona 2 g EV c8h

4.     Metamizol 2 g EV c/8h

5.     Omeprazol 40 mg EV c/24 h

6.     Metroclopramida 10 mg EV c/8h

7.     Dimenhidrinato 50 mg STAT.