COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA DIFÍCIL

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA DIFÍCIL

Interno De Medicina: Eicol Jonathan Rios Chapilliquen

Servicio De Cirugía

Hospital Jorge Reategui Delgado – Piura

La colecistectomía es la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar. La operación se realiza para extirpar la vesícula biliar debido a la presencia de cálculos biliares que causan dolor o una infección. (5)

La colecistectomía laparoscópica por muchos es considerada como la cirugía laparoscópica más básica que realiza el cirujano general contemporáneo. No obstante, una variedad de factores pueden hacer que este procedimiento «básico» se vuelva sumamente difícil y exigir del cirujano destrezas muy complejas para evitar complicaciones o iatrogenias tan graves como una lesión de la vía biliar. (3)

Entendemos como colecistectomía “Simple” al procedimiento que se lleva a cabo en forma electiva, completamente por vía laparoscópica, con mínima dificultad.

Por otro lado la colecistectomía “dificultosa” implica que para llevarla a cabo hubo que superar inconvenientes o barreras, realizando maniobras diferentes a las utilizadas en la cirugía rutinaria de vesícula. (1)

La colecistectomía segura requiere una planificación preoperatoria meticulosa. El estudio apropiado abarca una ecografía. Si el paciente ha experimentado síntomas graves recientemente diferentes a los episodios de cólico biliar clásico y recortado, se repetirá la ecografía antes de la intervención. La información esencial que aporta la ecografía al cirujano comprende el tamaño de la vesícula biliar, el número y el tamaño de los cálculos, el grosor de la pared de la vesicular biliar, la presencia de masas o pólipos, el tamaño del conducto biliar común y la presencia de cálculos, la inflamación o el líquido alrededor de la vesícula biliar, y el estado de la cabeza pancreática.

La vesícula biliar pequeña y contraída o el engrosamiento de su pared alerta sobre posibles dificultades durante la cirugía y permite una planificación con arreglo a las expectativas. (6)

Cuando una colecistectomía laparoscópica como procedimiento de rutina nos exige aplicación de destrezas quirúrgicas mayores y la toma de decisiones críticas o distintas a las del método habitual para evitar morbilidad para el paciente, podemos llamarla una «colecistectomía difícil».(3)

La colecistectomía laparoscópica difícil se refiere a la extracción quirúrgica de la vesícula cuando existen algunas condiciones asociadas del mismo órgano o de sus órganos vecinos o del paciente, que no permiten una disección fácil, rápida y cómoda de la vesícula, y que se traducen en prolongación del tiempo quirúrgico y en aumento del riesgo de complicaciones para el paciente. (2)

Indicaciones

Las indicaciones de la colecistectomía laparoscópica se han mantenido relativamente constantes y comprenden los cálculos biliares sintomáticos que se manifiestan por cólico biliar, colecistitis aguda , colecistitis crónica, pancreatitis biliar y discinesia biliar, así como las complicaciones de las enfermedades agudas y crónicas de la vesícula biliar.(6)

Contraindicaciones

Los pacientes que no toleran la anestesia general o la cirugía mayor no deben someterse a colecistectomía laparoscópica. En estos casos, hay que contemplar otras opciones, entre ellas la colecistectomía percutánea.

Algunos trastornos, como el embarazo, la cirrosis y la coagulopatía,ya no se consideran contraindicaciones del método laparoscópico, pero para llevarlo a cabo son necesarios un cuidado y una preparación especiales del paciente por el cirujano, y una cuidadosa evaluación de los riesgos y beneficios.(6)

FACTORES DE RIESGO PARA UNA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA DIFÍCIL

Son múltiples y de diferente orden los factores de riesgo que podrían hacer prever en cuáles pacientes se van a presentar dificultades al practicar una colecistectomía; los más conocidos son: 

El sexo masculino

El adulto mayor (edad superior a 65 años)

La obesidad

La diabetes mellitus

La colecistitis aguda y cirugía abdominal previa.

Otros menos importantes:

La historia prolongada de enfermedad vesicular

La leucocitosis y los signos sistémicos de sepsis

Además, hallazgos ecográficos de:

Pared vesicular engrosada

Líquido perivesicular

Vesícula calcificada

Cálculos grandes o compactados en la bolsa de Hartmann

Dilatación de la vía biliar.

Otros factores que influyen son las cirugías practicadas en condiciones no ideales con instrumental (pinzas como el gancho o la pinza de Maryland con la cubierta termoaislante rota lo que favorece la fuga de corriente hacia otros tejidos) o con equipos obsoletos o de mala calidad en su imagen y de baja resolución, que hacen más difícil la visualización de los tejidos; o la formación de fugas del neumoperitoneo por trocares inadecuados con válvulas rotas o defectuosas, que hacen que no se tenga una continuidad en la cirugía, lo cual prolonga el tiempo quirúrgico y facilita las alteraciones iatrogénicas al no tenerse una distensión abdominal suficiente. (2)

La colecistectomía laparoscópica se ha impuesto de manera generalizada como la técnica de elección en el tratamiento de la colelitiasis sintomática. Esto se explica por los beneficios conocidos que este abordaje quirúrgico conlleva: un postoperatorio más confortable para el paciente con una rápida recuperación del tránsito intestinal, una menor necesidad de analgesia postoperatoria y una mayor recuperación para llevar a cabo la deambulación y las tareas habituales, lo que acorta la estancia hospitalaria.(4)

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA:

1.     Ruiz C, Cázares J. Dificultades técnicas en la colecistectomía laparoscópica. La «colecistectomía difícil». Medigraphic. 2010. Vol.11 No. 2 Abr.-Jun. 2010.

2.     Álvarez L, Rivera D. Colecistectomía laparoscópica difícil, estrategias de manejo. Rev Colomb Cir. 2013;28:186-95.

3.     Litwin D, Cahan M. Colecistectomía laparoscópica. Surg Clin N Am 88. Elsevier España (2008) 1295–1313

4.     Bueno J, Serralta A. Colecistectomía laparoscópica y sus complicaciones: nuestra experiencia en nueve años. Cir Esp 2001; 69: 467-472.

5.     Juan J. congreso argentino y latino americano de médicos residentes de cirugía general. Colecistectomía dificultosa. Rev.Arg. Res. Cir 2013; 18(1):6-36.

6.     Kathleen H, Nancy S,Nicholas J,Stephen R.Colecistectomía: extirpación quirúrgica de la vesicula biliar.