Caso Clínico II

Caso clínico II

Interno De Medicina: Eicol Jonathan Rios Chapilliquen

Servicio De Cirugía

Hospital Jorge Reategui Delgado - Piura

Nombre: N.D.S.M

Edad: 74 años

Sexo: Femenino

Estado civil: Casada

Lugar de nacimiento: Piura

Lugar de procedencia: Piura

Fecha de ingreso: 19.01.17

Motivo de ingreso: colecistectomía

Paciente con antecedente de HTA hace 5 años en tratamiento con losartan 50 mg, niega alergia a medicamentos.

Tiempo de enfermedad: 2 meses

Forma de inicio: insidioso

Curso: progresivo

Paciente manifiesta que hace 02 meses antes de su ingreso presento dolor abdominal tipo cólico, de intensidad 8/10, asociada a náuseas y vómitos, motivo por el cual acude a este nosocomio donde se le indica una ecografía abdominal evidenciándose cálculos vesiculares.

Paciente refiere que su apetito esta disminuido, así como sus deposiciones y sueño.

Al examen por regiones, aparatos y sistemas:

Cabeza:

Erguido y en la línea media. Cráneo normocéfalo, simétrico, liso sin deformaciones. Cuero cabelludo móvil, sin lesiones ni dolor a la palpación.

Cuello:

Conformación cilíndrica, centrada.  De movilidad activa, pasiva (flexión, extensión, rotación, y lateralización) y contraresistencia conservada. No dolor a la palpación. Se diferencia con claridad estructuras y se palpa músculos esternocleidomastoideos de tonicidad conservada. Sin presencia de tumoraciones ni cicatrices.

­   Tiroides: no visible en extensión de cuello. Lóbulos izquierdos y derechos no palpables.                         

­   Tráquea: En posición central, móvil. Sin desviaciones ni tracciones. No tiro traqueal.

­   Vasos: sin congestión venosa, sin soplos. No se evidencia ingurgitación yugular.

Piel y Anexos:

­   Piel: normotermica, turgencia y elasticidad conservadas. No telangectasia

­   Uñas:

·       Manos: Uñas cortas con regular higiene, simétricas de bordes regulares y duras y gruesas. Llenado capilar menor a 2 segundos.

·       Pies: Uñas dura y gruesas y en regular estado de higiene.

­   Sistema piloso: Entre cano con adecuada implantación.

Aparato Respiratorio:

­   Inspección: Respiración torácica, simétrico, diámetro AP menor que el transverso, la piel del mismo color que el resto del cuerpo. No presencia de patrones venosos. No  signos de dificultad respiratoria, no utiliza músculos accesorios  

­   Palpación: No dolor a la palpación.  Frémito vocal conservado

­   Percusión: sonoridad en ambos campos pulmonares.

­   Auscultación: buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.

Aparato Cardiovascular:

­   Inspección: Región precordial sin deformaciones, no se aprecia el choque de punta, pulsaciones, ondas, elevaciones u otros latidos.

­   Palpación: se palpa choque de punta se palpa en la línea media clavicular izquierda a nivel del 5to espacio intercostal. Zona precordial indolora a la palpación y sin pulsaciones. No presencia de soplo.

­   Percusión: matidez conservada en área cardíaca.

­   Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos. Se ausculta ruidos cardiacos audibles en los 5 focos de auscultación. R3 Y R4 no se auscultan.

·       Arterias: Pulso rítmico, simétrico, amplitud moderada, frecuencia de 79 ppm en arteria radial derecha, pared arterial elástica y consistencia blanda depresible. No se auscultan ruidos patológicos en arterias temporales, carótidas y humerales, radiales, ni pedias.

Abdomen:

­   Inspección: simétrico, ausencia de circulación venosa colateral, presencia de cicatriz de herida operatoria cubierta con apósitos.

­   Auscultación: RHA presentes, disminuidos en frecuencia.

­   Palpación: dolor a la palpación superficial y profunda a predominio de cicatriz umbilical.

­   Percusión: matidez hepática conservada.

Exámenes realizados:

Hemoglobina: 12,3

Hematocrito: 39,7

Grupo sanguíneo y factor: “o” RH positivo

Creatinina: 0,6

Urea: 13

Glucosa: 97

VRDL: (-)

VIH: (-)

Tiempo coagulación: 4´50´´

Tiempo sangría: 1´50´´

Tiempo protrombina: 12´´

Ecografía abdominal (17-01-17):

Hígado de tamaño normal, bordes regulares, con leve aumento de la ecogenicidad.

Vesícula biliar de 92 x 37 mm pared de 4 mm levemente irregular, con cálculo de 16 mm móvil en su interior levemente doloroso a la presión.

Porta y colédoco calibre normal. Páncreas y bazo sin alteraciones.

Conclusión:

Leve esteatosis hepática

Colecistitis calculosa

INFORME OPERATORIO

Hallazgos: vesícula biliar de 8x4, paredes engosadas, cístico delgado, colédoco visible no dilatado, presencia de cálculo. Hígado de aspecto macrosomico normal.

Descripción del procedimiento: AA, incisión transumbilical, colocación de neumoperitoneo, identificación de arteria y conducto cístico, clipaje, desperitonizacion de vesícula biliar y extracción por T1.

Evolución de la paciente: 21/01/17

(S): paciente mujer despierta, refiere sentirse intranquila, refiere leve dolor de herida operatoria a la movilización, refiere haber presentado náuseas y vómitos por la mañana así como también sensación de desvanecimiento.

(O): paciente post-operado día 1 de colelap. Presenta, vía periférica permeable en MSD.

Apreciación general; aparente regalar estado general, nutrición, hidratación, ventilando espontáneamente y hemodinámicamente estable.

-        Piel: normotermica y normocromica.

-        TCSC: no presencia de edema

-        Aparato respiratorio: BPMV en ambos campos pulmonares.

-        Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos normales, no soplos.

-        Abdomen: simétrico, RHA (+), B/D, doloroso a la palpación superficial y profunda (3/10) en herida quirúrgica.

·       FR: 18 x min

·       FC: 79 x min

·       PA: 130/70 mmHg

(A) paciente post operada de colelap día 1, con evolución favorable.

(P):

- control de funciones vitales

- analgesia

- alta hospitalaria si tolera vía oral

Indicaciones

-        Reposo

-        Dieta líquida amplia

-        Metroclopramida 10 mg EV STAT

-        Metamizol 2g EV STAT

Evolución de la paciente: 22/01/17

(S): paciente mujer despierta, intranquila, refiere que el dolor en la herida operatoria ha disminuido, el día anterior refiere haber presentado mareos y sensación de desvanecimiento, así como  sensación nauseosa, motivo por el cual se suspende el alta hospitalaria. Manifiesta sentirse en mejor estado de salud a comparación al día anterior.

(O): paciente post-operado día 2 de colelap. Presenta, vía periférica permeable en MSD.

Apreciación general; aparente regular estado general, nutrición, hidratación, ventilando espontáneamente.

-          Piel: normotermica y normocromica.

-          TCSC: no presencia de edema

-          Aparato respiratorio: BPMV en ambos campos pulmonares.

-          Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos normales, no soplos.

-          Abdomen: simétrico, RHA (+), B/D, doloroso a la palpación superficial en herida quirúrgica así como también leve dolor a la movilización.

•          FR: 16 x min

•          FC: 64x min

•          PA: 110/70 mmHg

(A)      Paciente post operada de colelap día 2, evolucionando favorablemente.

(P):

- control de funciones vitales

- analgesia

- alta hospitalaria