PLASTRÓN
APENDICULAR: MANEJO QUIRÚRGICO VERSUS MANEJO NO QUIRÚRGICO
Interno
De Medicina: Eicol Jonathan Rios Chapilliquen
Servicio
De Cirugía
Hospital
Jorge Reategui Delgado – Piura
La apendicitis,
inflamación del apéndice vermiforme, estructura anatómica vestigial, es una de
las causas más comunes de abdomen agudo, con una incidencia estimada de
233/100.000 personas, y el motivo de indicación quirúrgica más frecuente en el
mundo por urgencia abdominal.
La apendicitis sin
tratamiento oportuno puede evolucionar hacia una perforación apendicular,
generando peritonitis, una entidad de mayor gravedad, sin embargo, el organismo
puede controlar parcialmente este proceso generando un plastrón apendicular
(PA) en aproximadamente un 10% de los casos, es decir, una masa formada por
tejidos adyacentes al apéndice perforado delimitando el proceso infeccioso, el
que adicionalmente incrementa las morbilidades como prolongación del
tratamiento, tiempo de hospitalización o reposo, y exámenes, entre otros.
Un plastrón es una masa
formada por intestino y omento inflamado y adherido, con poca o ninguna
colección de pus; la inflamación transmural se extiende a través de la
subserosa, serosa y el peritoneo, para comprometer en el proceso inflamatorio a
los órganos adyacentes.
Cuando se presenta
colección de pus se denomina absceso apendicular.
No existe consenso sobre
el tratamiento definitivo para el PA, pudiéndose optar por un manejo quirúrgico
inmediato versus un manejo médico inicial y posible apendicetomía diferida posterior.
MANEJO
QUIRÚRGICO
Se realiza básicamente
con las siguientes indicaciones:
La preferencia del
cirujano, duda diagnóstica, obstrucción intestinal, sepsis o falla del manejo
no quirúrgico.
MANEJO
NO QUIRÚRGICO
Consiste en:
Antibioticoterapia
En la mayoría de estudios
revisados se utiliza un esquema que incluye ampicilina, gentamicina y metronidazol
como mínimo por cinco días. Otros proponen el manejo con una penicilina y
estreptomicina o cefalosporina y gentamicina o clindamicina y gentamicina.
Drenaje
percutáneo guiado por ecografía o escanografía (para absceso apendicular)
Cuando éste sea
técnicamente viable. Manejo del catéter en conjunto con el servicio de
radiología, con lavados periódicos y control con ultrasonido o TAC.
Observación
Seguimiento del dolor
abdominal, tolerancia a la vía oral, tránsito intestinal y ausencia de SRIS. Si
la evolución no es adecuada, debe suspenderse el manejo no quirúrgico y llevar
al paciente a cirugía.
Apendicetomía
electiva
En ocho-doce semanas.
Cada
manejo tiene ventajas y desventajas
El
manejo quirúrgico inmediato
Presenta una mayor
incidencia de complicaciones que pueden alcanzar hasta más del 50% con respecto
al manejo no quirúrgico; las complicaciones más frecuentemente reportadas son
la infección de la herida, absceso pélvico, lesión de otras vísceras, necesidad
de re-operación.
Complicaciones
del manejo no quirúrgico
Hacen referencia a falla
del mismo hasta en un 20%, drenajes incompletos, necesidad de drenajes
adicionales, colocación de nuevos catéteres e incluso drenaje del absceso por
laparotomía; lesiones vasculares, neumotórax, infecciones o fístula, además de
apendicitis recurrente.
La
mayor ventaja del manejo quirúrgico inmediato del plastrón
Menor estancia
hospitalaria con un promedio de cuatro a seis días contra nueve a trece días
del manejo no quirúrgico, aunque algunos reportes no encuentran diferencia en
la estancia hospitalaria.
Así como la decisión de
operar o no hacerlo ha generado diferencias, el tema de la apendicetomía electiva
también ha causado controversia. Los autores que apoyan esta conducta
consideran la posibilidad de recurrencia de apendicitis, de la cual hay mayor
posibilidad entre los seis primeros meses posteriores al evento hasta los dos
años; hay reportes del 66% en los dos primeros años.
Además, la apendicetomía
electiva diferida conlleva una corta estancia hospitalaria y mínima
complicaciones. Quienes están en contra de la apendicetomía, se basan en que
hay un número significativo de personas que no presenta apendicitis recurrente,
con seguimientos de tres a quince años que reportan sólo un 7% de recurrencia.
Además, consideran que se logra una disminución de hospitalizaciones y de
costos para los sistemas de salud.
El manejo quirúrgico inmediato del absceso apendicular conlleva una
cirugía técnicamente más difícil debido al grado de inflamación, aumenta el
número de complicaciones como sangrado y daños inadvertidos a la pared
intestinal.
Por esto recomendamos el manejo no quirúrgico inicial del mismo,
combinado con drenaje percutáneo del absceso apendicular guiado por ecografía o
TAC, cuando éste sea posible, con lo que se ha visto un éxito hasta del 91%.
Además, recomendamos la
realización de una apendicetomía electiva después de un tiempo aproximado de
ocho a doce semanas desde el inicio de los síntomas, debido a la posibilidad de
recurrencia y a la aparición de otras patologías como tumor carcinoide,
duplicación apendicular y apendicitis granulomatosa, entre otras. Este
procedimiento es usualmente técnicamente más sencillo, puede llevarse a cabo
vía laparoscópica e implica estancias hospitalarias muy cortas, con mínima
incidencia de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias.
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