Caso Clinico I

CASO CLÍNICO

PACIENTE: Y.Z.C.L

EDAD: 42 AÑOS

SEXO: FEMENINO

Paciente ingresa al servicio de emergencia de este nosocomio el día 05-01-17 con un tiempo de enfermedad de 3 días, en la que la paciente refiere le ve dolor abdominal 3/10 asociado a distensión abdominal. 2 días antes de su ingreso manifiesta que dolor se incrementa 6/10 en región del hipogastrio asociándose anorexia y dificultad para realizar deposiciones. El día del ingreso paciente acude por el servicio de emergencia de este hospital pues el dolor se iba incrementando 8/10 que incrementaba con la deambulación. Así mismo niega presencia de diarrea, nauseas, vómitos y fiebre.

Apetito: disminuido                      Sed: aumentado            Deposiciones: ausentes

PA: 110/70 mmHg

Antecedentes patológicos:

Madre con diagnóstico de HTA, dislipidemia, ACV hace 13 años

Se deja el siguiente plan de trabajo:

-          NPO

-          I/C con el servicio de ginecobstetricia

-          Exámenes pre-quirúrgicos

Se le deja indicado lo siguiente:

-          NaCl 0.9% 1000 cc

-          Gentamicina 80 mg c/12h

-          Metamizol 1g c/8h

Resultados de exámenes de laboratorio:

Glucosa: 104 mg/dl

Leucocitos: 15,210 MIL/MM3  (4.0 – 10.9)

Hb: 12.6 g/dl (12 -14)

HTC: 36.2 %   (37 – 42%)

Plaquetas: 346,000 MIL/MM3 (150 – 450)

INFORME QUIRURGICO

Ingresa a SOP a las 4:00 pm con el diagnostico pre-quirúrgico: apendicitis aguda – no especificada

Se realiza una anestesia: bloqueo epidural simple lumbar – epidural

Hallazgo: apendicitis aguda + plastrón + mucocele D/MN. Apéndice cecal de +/- 8 cm de largo y 1/3 distal +/- 4 cm de ancho gangrenada, plastrón con epiplón e íleon terminal, retrocecal porción distal, sub-serosa, ciego móvil, liquido seropurulento +/- 15 ml.

Descripción del procedimiento:

Apendicectomia a muñón libre. Incisión rocky Davis, pinzamiento de ac, liberación digital de plastrón y apendicectomia retrograda, a muñón libre, ligadura de meso, revisión de hemostasia, cierre de pared por planos.

Pieza quirúrgica: apéndice cecal

Diagnostico post-quirúrgico: apendicitis aguda, no especificada

Se indica:

-          NPO

-          CFV

-          NaCl 0.9 % 1000 cc

-          Gentamicina 80 mg EV c/12h

-          Metronidazol  500 mg  EV c/8h

-          Metamizol 2g EV c/8h

-          Tramadol 50 mg SC PRN dolor

06-01-17:  1 PO
 Paciente refiere leve dolor en zona de herida operatoria.

- ABD: simétrico, RHA (+), b/d, leve dolor a la palpación superficial en herida operatoria

Sat02: 98%; FC: 90 x min; FR: 18 x min; PA: 110/70 mmHg

Indicación 06-01-17

-          Dieta blanda

-          Gentamicina  160 mg EV c/24 h

-          Metronidazol  500 mg EV C/8h

-          Metamizol  EV c/8h

-          CFV

(08-01-17): PO 3

Paciente no refiere dolor en zona de herida operatoria

- ABD: simétrico, herida operatoria cubierta con apósitos. Medico examina herida y se aprecia cambio de color alrededor de herida operatoria, este afronta bordes evidenciándose expulsión de secreción purulenta, procediéndose a explorar herida retirándose puntos y evacuar  secreción, se lava con H2O2.

Se plantea una infección del sitio operatorio ; se deja indicado curación diaria de herida operatoria, no se coloca dren.

Indicación 08-01-17 (PO 3)

-          Db-ss-CFV

-          Gentamicina 160 EV c/24h

-          Metronidazol 500 mg EV c/8h

-          Metamizol 2 g EV c/8h

-          CFV

(12-01-17) Alta hospitalaria del paciente

Paciente refiere estar en buen estado general, refiere sensación de prurito en sitio de herida operatoria. Paciente realiza actividades con normalidad, se deja herida par cierre por segunda intención.

- ABD: herida post-quirúrgica cubierta con gasas. No dolor a la palpación, RHA (+).

Herida post-quirúrgica: no se evidencia secreciones, no dren, no olor fétido, no rubor, no calor.

PLAN TERAPEUTICO PARA APENDICITIS

Establecido el diagnostico el tratamiento de elección es quirúrgico y deberá efectuarse a la brevedad posible.

Se administrara profilaxis una a dos horas antes de la operación.

En caso de perforación con absceso localizado o peritonitis generalizada debe efectuarse lavado peritoneal acucioso.

Los antibióticos preoperatorios deben cubrir la flora aeróbica y anaeróbica. En los pacientes con apendicitis no perforada, una única dosis preoperatoria de antibióticos permite reducir las infecciones postoperatorias de la herida y la formación de abscesos intraabdominales.

En los pacientes con apendicitis perforada o gangrenada, nosotros seguimos administrando antibióticos I.V postoperatorios hasta que el paciente deja de tener fiebre.

	ADULTOS	NIÑOS
Metronidazol	15 – 25 mg/Kg/d c/8 h	30 a 40 mg/kg/día divididos en tres dosis.
Clindamicina	150 – 300 mg (10 – 40 mg/Kg/d) c/6 – 8 h	20 a 40 mg/kg/día, dividida en 3 ó 4 tomas diarias en niños con peso mayor de 10 kg.
Cloranfenicol	150 – 100 mg/Kg/d c/4 – 6 h	6,25mg /Kg/peso cada 6 horas VO o EV
Getamicina	3 – 5 mg/Kg/d (6 – 7.5) en 3 dosis	2mg 2,5mg/kg cada 8 h
Ciprofloxacino	250 – 750 mg (20 – 30 mg/Kg/d) c/12 h	7, 5 a 15mg/kg/día vo, administrados cada 12 h.
Ceftriaxona	1 – 2 gr c/4 – 8hs (max 12 gr/dia)	50—75 mg/kg/día i.v. o i.m. divididos en dos dosis

CIRUGÍA ABIERTA CONVENCIONAL

La apendicetomía abierta suele ser muy fácil de realizar a través de una incisión transversal (de Davis – Rockey) en el cuadrante inferior derecho o de una incisión oblicua (de Mc Arthur – Mc Burney). Cuando existe un flemón de gran tamaño o el diagnóstico es incierto, se puede usar una incisión subumbilical en la línea media. Cuando no hay complicaciones, preferimos una incisión transversal, con separación del musculo, lateral al recto del abdomen sobre el punto de Mc Burney. Se puede reducir el dolor postoperatorio administrando un anestésico local antes de practicar la incisión.

Una vez que se penetra en el peritoneo, se identifica el apéndice inflamado por su consistencia firme y se moviliza hacia el campo operatorio. Se debe manipular con mucho cuidado los tejidos inflamados para limitar el riesgo de rotura durante la intervención. En los casos difíciles se puede ampliar la incisión y seguir la trayectoria de las tenías cólicas para facilitar la localización y la movilización del apéndice. Seguidamente se pinza, se secciona y se liga el mesoapendice.

Hay que esqueletizar la base del apéndice en su unión con el ciego. Se aplica una ligadura fuerte y absorbible alrededor de la base apendicular, y se pinza y secciona la pieza. Seguidamente, se aplica una sutura absorbible en la bolsa de tabaco en Z en la pared cecal y se invierte el muñón apendicular formando un pliegue en la pared del ciego. Probablemente se consiguen los mismos resultados con la ligadura simple y la inversión. Si la base apendicular y el ciego adyacente están muy indurados, se practica una resección ileocecal. En la mayoría de los casos, se cierra la herida por primera intención, ya que el porcentaje de infecciones no llega al 5%.