1er Incidente Critico (II)

CIRROSIS HEPATICA

Interno De Medicina: Eicol Jonathan Rios Chapilliquen

Servicio De Cirugía

Hospital Jorge Reategui Delgado – Piura

Es un proceso difuso caracterizad por fibrosis y conversión de la arquitectura normal del hígado en nódulos estructuralmente anormales (nódulos de regeneración).

ETIOLOGIA

Alcoholismo

Virus de la hepatitis B,C Y D.

Fármacos (metrotrexate, hidralazina, amiodorona).

Enfermedades congénitas y metabólicas (hemocromatosis).

Cirrosis biliar primaria y secundaria a obstrucción crónica.

Fallo cardiaco u obstrucción venosa: ICC, pericarditis crónica, obstrucción crónica de las venas hepáticas.

Otros: sarcoidosis, hepatitis crónica autoinmune, dm.

VALORACION FUNCIONAL

Se expresa habitualmente mediante la clasificación de CHILD - PUGH

MANIFESTACIONES CLINICAS

v COMPENSADA

Síntomas Generales:

Ø  Anorexia

Ø  Astenia

Ø  Arañas Vasculares

Ø  Eritema Palmar

Ø  Telangiectasias

Ø  Uñas en vidrio de reloj

Alteraciones Endócrinas:

Ø  Atrofia testicular

Ø  Ginecomastia

Ø  Disminución  libido

Ø  Impotencia

Ø  Trastornos ciclo Menstrual

Ø  Amenorrea

v DESCOMPENSADA

Ø  Ictericia

Ø  Ascitis

Ø  Encefalopatía hepática

DIAGNOSTICO

Se realiza mediante biopsia hepática (fibrosis hepática junto con nódulos de regeneración).

El diagnostico etiológico, muchas veces se realiza basándose en estudios serológicos o la historia clínica, como en el caso del alcoholismo.

EXAMENES DE LABORATORIO

Elevación:

Ø  Bilirrubina

Ø  Transaminasa

Ø  Fosfatasa alcalina

Ø  Gammaglutamiltranspeptidasas

Ø  Gammaglobulinemia

Disminución:

Ø  GR, GB, Plaquetas

Ø  Albuminemia

Ø  Colesterol

Ø  Factores de Coagulación:

-        Protrombina

-        Factor IX

-        Fibrinógeno

-        Factor XIII

COMPLICACIONES

Ø  Encefalopatía hepática

Ø  Ascitis

Ø  Síndrome hapatorrenal

Ø  Varices esofágicas

Ø  Peritonitis bacteriana espontanea

Ø  Hipertensión portal

Ø  Carcinoma hepatocelular 

ENCEFALOPATIA HEPATICA (HE)

Es un síndrome caracterizado por una disminución del nivel de conciencia, junto a alteraciones del intelecto y cambios de personalidad se produce como consecuencia pérdida de la función metabólica hepática secundaria a una reducción importante del parénquima hepático funcionante, ya sea aguda, tal como hepatitis fulminante o crónica como en la cirrosis.

CLINICA

Ø  Cambios de la personalidad.

Ø  Cambios del humor.

Ø  Trastornos del sueño.

Ø  Alteración capacidad intelectual.

Ø  Trastornos del comportamiento.

GRADOS DE ENCEFALOPATIA HEPATICA

ESTADIO	ESTADO MENTAL	ASTERIXIS	EEG
I	EUFORIA O DEPRESION	A VECES	ANORMAL
II	LETARGIA	SI	ANORMAL
III	GRAN CONFUSION	SI	ANORMAL
IV	COMA	NO	ANORMAL

ASCITIS

Acúmulo patológico de líquido en la cavidad peritoneal. Su etiología más común es la cirrosis hepática.

Es la complicación más frecuente de los enfermos con cirrosis.

CLASIFICACION

Ø  Ascitis no complicada (90%)

Ø  Ascitis refractaria (10%)

CLINICA

LEVE:

-        Menos de 3 litros

-        Matidez cambiante

-        Diagnostico por ecografía

GRAVE:

-        Abdomen en batracio

-        Dolor abdominal

-        Dificultad respiratoria

-        Oleada ascítica

-        Edema en miembros inferiores

CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO ASCITICO CIRROTICO

Ø  Transparente.

Ø  Color amarillo – ámbar.

Ø  Gradiente albúmina sérica y ascítica: > o = 1.1 g/dl

Ø  Concentrado de proteínas: < 20 g/dl.

Ø  Contenido celular entre 20 – 100 cel/ uL

TRATAMIENTO

v NO COMPLICADA

Ø  Dieta: hiposodica (<2gr/d)

Ø  Espironolactona: 100-400mg/d.

Ø  Furosemida: 40-160mg/d

Ø  Paracentesis evacuatoria: asociar albumina 8g por cada litro de líquido extraído.

v REFRACTARIA

Ø  Como posibilidades terapéuticas es la paracentesis evacuatoria.

Ø  Pacientes > de 65 años sin encefalopatía y con función hepática no excesivamente deteriorada (child 12) puede colocarse un DPPI (la derivación portosistémica percutánea intrahepática)

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA

Infección de la ascitis preexistente en ausencia de una fuente de infección intraabdominal obvia.

FACTORES DE ALTO RIESGO EN UN CIRROTICO PARA EL DESARROLLLO DE PBE

PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA

HOSPITALIZADOS CON ASCITIS Y NIVELES BAJOS DE PROTEINA TOTALES EN LIQUIDO ASCITICO

AQUELLOS CON EPISODIO PREVIO DE PBE

MARCADO DETERIORO DE LA FUNCION HEPATICA

MALNUTRICION

CONSUMO ALCOHOLICO ACTIVO

CLINICA

Ø  Fiebre

Ø  Dolor o molestias abdominales

Ø  Alteraciones del nivel de conciencia.

Ø  Mayor de 250 PMN /ml en la.

Ø  Nivel de leucocitos por encima de 10 000 / mm3

Ø  Proteínas en el líquido ascítico superior a 2,5 g/dl

Ø  LDH menor a 225 u/l

Ø  Glucosa menor a 50 mg/dl

VARICES ESOFAGICAS

Para la detección de varices, el método de elección es la endoscopia. La HDA por varices esofágicas es la causa más frecuente en los cirróticos (10 -15%).

La incidencia de la hemorragia depende de la gravedad de la hepatopatía y la mayoría de los episodios ocurre en los 2 primeros años desde su descubrimiento.

                                                

FACTORES DE RIESGO

CONSUMO DE ALCOHOL

ESTADO DE CHILD AVANZADO ( B,C)

VARICES GRANDES

PUNTOS ROJOS

VARICES GASTRICAS

CAMBIOS EN LA VELOCIDAD DEL FLUJO PORTAL

PERSISTENCIA O DESARROLLO DE LA ASCITIS

El estado de child avanzado, las varices grandes y los puntos rojos influyen más en la aparición de un primer episodio.

Además de la alta mortalidad de la hemorragia por varices, durante estos episodios.

Empeora la función hepática y aumenta el riesgo de infecciones como sepsis o PBE.