CASO CLÍNICO 3

INTERNADO DE MEDICINA

EICOL JONATHAN RIOS CHAPILLIQUEN

HOSPITAL JORGE REATEGUI DELGADO

PIURA – 2017

CASO CLINICO 3

PACIENTE: C.L.V

EDAD: 38 años

SEXO: femenino

FECHA DE INGRESO: 05.02.17

ANTECEDENTES PATOLOGICOS: niega

ANTECENTES QUIRURGICOS: cesárea hace 10 años

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 4 meses

FORMA DE INICIO: insidioso

CURSO: progresivo

Hace 4 meses, durante la gestación presento dolor tipo sordo y quemante de intensidad 10/10 que se irradia a la espalda con una duración de 30 minutos aproximadamente que cede con analgésicos.

Hace 3 meses, después de labor de parto presenta el mismo cuadro clínico por lo que acude a este nosocomio y se diagnostica colecistitis crónica calculosa por ecografía.

Posteriormente acude por consultorio externo programándosele a SOP.

El dolor se presenta cada 3 días, en el último mes se presentó diariamente en al menos una oportunidad. El dolor calma con hioscina. Niega fiebre, náuseas o vómitos.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

APETITO: conservado

SED: conservada

ORINA: conservada (clara, 3 veces x día)

Paciente colaboradora, activa, lucida, orientada en sus 3 hemisferios, ventilando espontáneamente, en decúbito dorsal pasivo.

Se le realizan exámenes de laboratorio encontrándose los siguientes resultados:

Ø  Hemoglobina : 13.6 g/dl

Ø  Hematocrito: 38.5%

Ø  Plaquetas : 370 000

Ø  Grupo sanguíneo : “O”

Ø  Factor: Rh (+)

Ø  Leucocitos: 8680

Ø  Urea: 27

Ø  Glucosa: 84 mg/dl

Ø  Creatinina: 0.5

Ø  Tiempo de coagulación: 84

Ø  Tiempo de sangría: 1`50``

Ø  Tiempo de protrombina: 13`

Ø  Amilasa: 86

Ø  TGO: 131

Ø  TGP: 102

Ø  Bilirrubina total: 0.49

Ø  Ecografía abdominal (06.0.1.17): litiasis vesicular, esteatosis hepática + hepatomegalia.

Se le tomaron los signos vitales encontrándose los siguientes resultados:

Ø  Presión arterial: 100/60 mmHg

Ø  FC: 76 x minuto

Ø  FR: 18 x minuto

Ø  Temperatura: 36

Ø  Talla: 1.62

Ø  Peso: 77 Kg

Ø  IMC: 29.4

REPORTE OPERATORIO

Diagnostico pre- operatorio:

Trauma abdominal penetrante por PAF + shock hipovolémico

Diagnostico operatorio:

Cálculo de la vesícula biliar con otra colecistitis

Operación realizada:

Laparoscopia quirúrgica, colecistectomía.

Hallazgos:

Vesícula biliar 7 x 3 cm, paredes delgadas con adherencias hacia el fondo, vía biliar no dilatada. Cístico de 2 mm aproximadamente.

Descripción del procedimiento:

AA, colocación de trocar según técnica francesa, colocación de T1 técnica abierta y demás trocares bajo visión directa, identificación de hallazgos, disección de íleo vesicular anterior y posterior, identificación de conducto y arteria cística, disección del conducto cístico, revisión de hemostasia, extracción de vesícula por T1 y síntesis de T1 con nylon 5/0 y demás con vicryl subdermico.

EVOLUCIÓN CLÍNICA

07.02.17

5:45 am

Post-operada:01

(S): paciente mujer despierta, no colabora por estado de salud en que se encuentra.

(O): paciente post-operada 01 de colelap en decúbito dorsal preferencial, somnolienta, ventilando espontáneamente presenta desde aproximadamente 4:00 am vómitos de contenido bilioso, así como diaforesis y cefalea intensa.

        -     Piel: normotermica y normocromica.

-        TCSC: no presencia de edema

-        Aparato respiratorio: BPMV en ambos campos pulmonares.

-        Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos normales, no soplos.

-        Abdomen: simétrico, RHA (+), B/D, doloroso a la palpación superficial y profunda en heridas quirúrgicas.

·       FR: 18 x min

·       FC: 68 x min

·       PA: 110/70 mmHg

·       Temperatura: 37.5 ◦c

·       Hemoglucotest: 99 mg/dl (7:30 am)

(A) paciente post operada de colelap. En mal estado general, se solicita a medico de emergencia para evaluación y tratamiento: dexametazona, dimenhidrinato, metamizol.

Medico de visita médica indica colocación de sonda nasogástrica.

(P): - observación

       - analgésicos

       - hemograma

       -  AGA y Electrolitos

       - continuar indicaciones

       - interconsulta al servicio de neurología

Ø  se tienen resultados de AGA y E (1:20 PM)

-        Pco2: 25.6

-        K:3

-        Cl:118

-        Glucosa: 161

Ø  Se responde IC de neurologia indicándose lo siguiente:

-        Cefalea post intervención quirúrgica

-        Ketoprofeno 100 mg c/12h

-        Dimenhidrinato 50 mg c/8h

-        Clonazepam 2mg – ½ tableta por la noche

-        Revaluacion por el servicio

Ø  Se tiene resultados de hemograma donde indica: 37 500 leucocitos

Post-operada:02

08.02.17

6:20 am

(S): paciente mujer despierta, refiere encntrarse en mejor estado de salud.

Manifiesta leve cefalea,ardor al miccionar. Familiares refieren que el dia de ayer por la noche presento sensancion nauseosa.

(O): paciente post-operada 02 de colelap en decúbito dorsal preferencial. Presenta sonda nasogástrica la cual a drenado 60 cc, con via periférica permeable en MSI.

        -     Piel: normotermica y normocromica.

-        TCSC: no presencia de edema

-        Aparato respiratorio: BPMV en ambos campos pulmonares.

-        Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos normales, no soplos.

-        Abdomen: simétrico, RHA (+), B/D, doloroso a la palpación superficial y profunda en heridas quirúrgicas (cubiertas con gasas).

·       FR: 16 x min

·       FC: 71 x min

·       PA: 100/60 mmHg

·       Temperatura: 37 ◦c

·       Hemoglucotest: 100 mg/dl ( 7:00 am)

(A) paciente post operada de colelap. En aparente mejor estado de salud comparado al día anterior, se tiene respuesta de neurología donde le diagnostican cefalea post intervención quirúrgica.

(P): - observación

       - se retira sonda nasogástrica

       - analgésicos

       - hemograma

       -  AGA y Electrolitos (control)

       - continuar indicaciones

Ø  se dejan las siguientes indicaciones :

-        CFV

-        Dextrosa 5% 1000 cc , K, Na : 40 gotas por minuto

-        Metamizol

-        Ranitidina

-        Dimenhidrato

-        IC anestesiología

-        Hemograma control

Ø  Se tiene los resultados de hemograma:

-        Leucocitos 26 070

-        Examen de orina: leucocitos: 1 -0 x C

Ø  Se le indica cefazolina 1g

Post-operada:03

09.02.17

6:15 am

(S): paciente refiere encontrarse en mejor estado de salud refiere leve dolor en heridas quirúrgicas. Manifiesta sentirse débil. Niega cefalea, nauseas, alza termia.

(O): paciente post-operada 03 de colelap en aparente regular estado general, en decúbito dorsal preferencial orientada en sus 3 hemisferios. Presenta vía periférica permeable en MSI.

        -     Piel: normotermica y normocromica.

-        TCSC: no presencia de edema

-        Aparato respiratorio: BPMV en ambos campos pulmonares.

-        Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos normales, no soplos.

-        Abdomen: simétrico, RHA (+), B/D, leve dolor a la palpación superficial en heridas quirúrgicas (cubiertas con gasas).

·       FR: 18 x min

·       FC: 72 x min

·       PA: 110/70 mmHg

(A) paciente post operada de colelap 3. se le realizo interconsulta con el servicio de anestesiología, indicándosele: ergotamina + cafeína, prepnisona y paracetamol.

Ø  se tienen resultados de AGA y E ( 08.02.17)

-        Pco2: 26.6

-        K:4.0

-        Cl:106

-        Glucosa: 150

(P): - observación

       - continuar indicaciones medicas

Post-operada:04

10.02.17

6:30 am

(S): paciente manifiesta encontrarse en mejor estado de salud, refiere leve cefalea. El día de hoy presenta vesículas en región de comisura labial. Niega cefalea, nauseas, alza termia.

(O): paciente post-operada 04 de colelap en aparente regular estado general, en decúbito dorsal preferencial, orientada en sus 3 hemisferios. Presenta vía periférica permeable en MSI.

        -     Piel: normotermica y normocromica.

-        Aparato respiratorio: BPMV en ambos campos pulmonares.

-        Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos normales, no soplos.

-        Abdomen: simétrico, RHA (+), B/D, no dolor a la palpación superficial en heridas quirúrgicas (cubiertas con gasas).

·       FR: 17 x min

·       FC: 68 x min

·       PA: 100/70 mmHg

(A) paciente post operada de colelap 4 en mejor estado de salud a comparación de días anteriores, se le podría indicar alta hospitalaria ya que la sintomatología a mejorado.

(P): - reposo

       - analgésicos

       - hemograma control

       - evaluar alta

El medico de turno indica lo siguiente:

-        alta hospitalaria

-        clonazepam 1 mg VO / noche x 5 días

-        paracetamol 1 tableta c/ 8h

-        ergotamina + cafeína 1 tableta VO c/8h x 5 días

-        prepnisona 60 mg VO x 2 días

-        omeprazol 20 mg VO x 2 días

-        se le da cita control en 7 días.