CONSENTIMIENTO INFORMADO

2DO INCIDENTE CRITICO : EVALUACION DE LAS QUEMADURAS

INTERNADO DE MEDICINA

EICOL JONATHAN RIOS CHAPILLIQUEN

HOSPITAL JORGE REATEGUI DELGADO

PIURA – 2017

EVALUACION DE LAS QUEMADURAS

Primer grado

Se caracterizan por eritema sin vesículas, con dolor. El ejemplo clásico es la quemadura solar. La epidermis está afectada sin existir ampollas ni pérdida de líquidos por lo que no se contabilizarán en el cálculo de la superficie corporal quemada. Curan en 3-7 días sin dejar cicatriz.

Segundo grado superficial

Generalmente se producen por líquidos calientes con destrucción de la epidermis y menos del 50% de la dermis. Presentan eritema claro o rojo brillante con dolor, formación de flictenas y aspecto húmedo. El proceso de curación dura 7-10 días pudiéndose producir una mínima cicatriz o hipopigmentación.

Segundo grado profundo

Están producidas por líquidos calientes. Existe afectación de la epidermis y de más del 50% de la dermis con destrucción de fibras nerviosas por lo que son generalmente menos dolorosas. El color es rojo oscuro o blanco moteado. En quemaduras extensas hay una gran pérdida de líquidos. Habitualmente necesitan injertos. Precisan de 2-3 semanas para la curación con riesgo importante de retracciones y sobreinfección.

Tercer grado

Producidas por sustancias químicas, eléctricas o contacto prolongado con líquidos calientes. Son las más severas existiendo afectación de todas las capas de la piel, pudiendo también afectar fascia, músculo y hueso. Tienen una apariencia blanca perlada o carbonizada.

No son dolorosas ni tienen flictenas y adoptan una textura seca. Tardan varias semanas en curar. Precisan la realización de injertos.

Criterios de tratamiento hospitalario

Ø  Quemaduras de 2º grado con 10-20% de SCQ.

Ø  Quemaduras de 3º grado con SCQ entre el 5- 10%.

Ø  Quemaduras eléctricas.

Ø  Niños con traumatismos concomitantes.

Ø  Problema social.

Ø  La afectación de cara, cuello, manos, pies, genitales, periné y articulaciones.

Ø  Quemaduras circunferenciales.

Ø  Se valorará la necesidad de equipo multidisciplinar en relación con lesiones asociadas así como necesidad de soporte intensivo.

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

1.     Peñalba A, Marañón R, et al. Tratamiento de las quemaduras en urgencias. Sección de Urgencias Pediátricas. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Cap 22 pag 200 – 204

1ER INCIDENTE CRITICO: CEFALEA POST-PUNCIÓN LUMBAR

INTERNADO DE MEDICINA

EICOL JONATHAN RIOS CHAPILLIQUEN

HOSPITAL JORGE REATEGUI DELGADO

PIURA – 2017

CEFALEA POST-PUNCIÓN LUMBAR

La punción lumbar es un procedimiento médico que se realiza con fines de anestesia regional, diagnósticos o terapéuticos.

La cefalea post – punción lumbar es un dolor de cabeza bilateral que se desarrolla dentro de los cinco días posteriores a la realización de una punción lumbar (PL) y desaparece en una semana. La cefalea sobreviene o empeora en la posición de pie y desaparece o mejora después de acostarse.

Después de una punción lumbar se puede presentar cefalea por disminución de la presión intracraneana del líquido cefalorraquídeo, que aparece dentro de los cinco días siguientes al procedimiento y mejora en una semana.

Los cuadros de cefalea ocasionados por disminución de la presión intracraneana del líquido cefalorraquídeo (LCR) pueden aparecer después de la realización de punciones lumbares, por fístulas o de manera espontánea o idiopática.

El por qué se presenta exactamente la cefalea posterior a una punción lumbar es aún motivo de controversia. Desde comienzos del siglo pasado se piensa en la teoría de la grieta, es decir una rasgadura dural que permite la salida del LCR de su continente dural y la consiguiente pérdida de presión y volumen, lo que por gravedad permite la tracción de estructuras sensibles al dolor como los senos durales y las venas tributarias.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Los criterios diagnósticos de la cefalea post - punción lumbar son los siguientes:

A. Cefalea que empeora dentro de los 15 minutos después de sentarse o levantarse y que mejora 15 minutos después de acostarse, por lo menos con uno de los siguientes síntomas y criterios C y D.

1. Rigidez nucal

2. Tinnitus

3. Hiperacusia

4. Fotofobia

5. Náuseas

B. Realización previa de punción lumbar.

C. El dolor se presenta dentro de los cinco días siguientes a la punción lumbar.

D. La cefalea mejora ya sea:

1. Espontáneamente en una semana

2. Dentro de las 48 horas posteriores a un tratamiento de la grieta del LCR (usualmente un parche hemático epidural).

El 90 por ciento de los dolores debuta en las primeras 48 horas posteriores a la punción dural. Usualmente duran una semana pero se pueden prolongar hasta varias semanas debido probablemente a la persistencia de la fístula. Parece que entre más temprano comienza el dolor de cabeza, es más prolongado y severo. El dolor se inicia durante los primeros 20 segundos después de que el paciente se levanta y adquiere su máxima intensidad en los siguientes 30 segundos para desaparecer 20 segundos después de haberse acostado.

La cefalea post-punción lumbar usualmente es descrita como opresiva o pulsátil, profunda, ubicada en la región frontal u occipital aunque puede ser generalizada. Más de la mitad de los pacientes acusan síntomas asociados como mareo, náuseas y ocasionalmente vómito.

Es más frecuente en pacientes jóvenes y su frecuencia disminuye en pacientes mayores de 50 años. De igual manera se presenta más en mujeres que en hombres particularmente durante la vida fértil de ellas.

Por otra parte la posición en decúbito lateral izquierdo durante la punción lumbar promueve una menor incidencia de cefalea que cuando se hace en posición sentada como lo demostró un estudio realizado en anestesia subaracnoidea obstétrica.

La presencia de cefalea postural con el antecedente de punción de la dura, deliberada o accidental, asociada a rigidez de nuca y síntomas neurológicos usualmente guían el diagnóstico.

En cuanto al tratamiento no existe un acuerdo universal para la cefalea post-punción lumbar excepto que los efectos secundarios del tratamiento no sean más molestos que los síntomas que se tratan. Es suficiente recomendarle al paciente reposo absoluto en cama y el uso de algunos analgésicos corrientes.

La cafeína asociada a analgésicos y la teofilina pueden ser de ayuda en algunos pacientes. 

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

1.     Torres J. Cefalea post-punción lumbar. Acta Neurol Colomb 2008;24:S112-S117

EFECTOS ADVERSOS DEL TRAMADOL

INTERNADO DE MEDICINA

EICOL JONATHAN RIOS CHAPILLIQUEN

HOSPITAL JORGE REATEGUI DELGADO

PIURA – 2017

EFECTOS ADVERSOS DEL TRAMADOL

El tramadol es un analgésico narcótico, derivado sintético de la codeína, utilizado para el control del dolor moderado a grave tanto agudo como crónico, así como procedimientos diagnósticos o terapéuticos dolorosos.  (1) (4)

Su efecto analgésico máximo se observa 20-40 min. (2)

El tramadol produce los efectos adversos comunes de los opiáceos:

Ø  Digestivos :

-        Náusea

-        Vómito

-        sequedad de boca y estreñimiento

Ø  Neuropsiquiátricos

-        Cefalea

-        Somnolencia

-        Vértigo

-        Confusión

-        trastorno del humor

-        síndrome de abstinencia

-        dependencia física y psicológica

-        También puede producir convulsiones, y por tanto se deben evitar en caso de epilepsia o de toma concomitante de otros fármacos que las favorezcan ( antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos y opiáceos), toxicidad hepática (sobre todo en combinación con paracetamol)

-        Hipotensión

-        rigidez muscular.

-        El tramadol también puede producir síndrome serotoninérgico, así como efectos poco conocidos como hiponatremia e hipoglucemia. (3)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.     Montoya G, et al. Detección de efectos secundarios asociados a la administración de tramadol y dipirona en un hospital de alta complejidad. Colombia. Biomédica 2009;29:369-81.

2.     Sousa A, et al. El efecto analgésico del tramadol no está mediado por receptores opiáceos en el dolor en ratones en el postoperatorio inmediato. Rev Bras Anestesiol. 2015; 65 (3): 186 – 190.

3.     Butlletí Groc. Tramadol: riesgo de hipoglucemia y de síndrome serotoninérgico. Fundación Instituto Catala de Farmacologia. Julio - septiembre 2014. Vol 27. Nº 3. Pg 9 – 11.

4.     Centro de Atención Farmacéutica. Tramadol. Dirección General de medicamentos, insumos y drogas. Perú. 

CASO CLÍNICO 3

INTERNADO DE MEDICINA

EICOL JONATHAN RIOS CHAPILLIQUEN

HOSPITAL JORGE REATEGUI DELGADO

PIURA – 2017

CASO CLINICO 3

PACIENTE: C.L.V

EDAD: 38 años

SEXO: femenino

FECHA DE INGRESO: 05.02.17

ANTECEDENTES PATOLOGICOS: niega

ANTECENTES QUIRURGICOS: cesárea hace 10 años

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 4 meses

FORMA DE INICIO: insidioso

CURSO: progresivo

Hace 4 meses, durante la gestación presento dolor tipo sordo y quemante de intensidad 10/10 que se irradia a la espalda con una duración de 30 minutos aproximadamente que cede con analgésicos.

Hace 3 meses, después de labor de parto presenta el mismo cuadro clínico por lo que acude a este nosocomio y se diagnostica colecistitis crónica calculosa por ecografía.

Posteriormente acude por consultorio externo programándosele a SOP.

El dolor se presenta cada 3 días, en el último mes se presentó diariamente en al menos una oportunidad. El dolor calma con hioscina. Niega fiebre, náuseas o vómitos.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

APETITO: conservado

SED: conservada

ORINA: conservada (clara, 3 veces x día)

Paciente colaboradora, activa, lucida, orientada en sus 3 hemisferios, ventilando espontáneamente, en decúbito dorsal pasivo.

Se le realizan exámenes de laboratorio encontrándose los siguientes resultados:

Ø  Hemoglobina : 13.6 g/dl

Ø  Hematocrito: 38.5%

Ø  Plaquetas : 370 000

Ø  Grupo sanguíneo : “O”

Ø  Factor: Rh (+)

Ø  Leucocitos: 8680

Ø  Urea: 27

Ø  Glucosa: 84 mg/dl

Ø  Creatinina: 0.5

Ø  Tiempo de coagulación: 84

Ø  Tiempo de sangría: 1`50``

Ø  Tiempo de protrombina: 13`

Ø  Amilasa: 86

Ø  TGO: 131

Ø  TGP: 102

Ø  Bilirrubina total: 0.49

Ø  Ecografía abdominal (06.0.1.17): litiasis vesicular, esteatosis hepática + hepatomegalia.

Se le tomaron los signos vitales encontrándose los siguientes resultados:

Ø  Presión arterial: 100/60 mmHg

Ø  FC: 76 x minuto

Ø  FR: 18 x minuto

Ø  Temperatura: 36

Ø  Talla: 1.62

Ø  Peso: 77 Kg

Ø  IMC: 29.4

REPORTE OPERATORIO

Diagnostico pre- operatorio:

Trauma abdominal penetrante por PAF + shock hipovolémico

Diagnostico operatorio:

Cálculo de la vesícula biliar con otra colecistitis

Operación realizada:

Laparoscopia quirúrgica, colecistectomía.

Hallazgos:

Vesícula biliar 7 x 3 cm, paredes delgadas con adherencias hacia el fondo, vía biliar no dilatada. Cístico de 2 mm aproximadamente.

Descripción del procedimiento:

AA, colocación de trocar según técnica francesa, colocación de T1 técnica abierta y demás trocares bajo visión directa, identificación de hallazgos, disección de íleo vesicular anterior y posterior, identificación de conducto y arteria cística, disección del conducto cístico, revisión de hemostasia, extracción de vesícula por T1 y síntesis de T1 con nylon 5/0 y demás con vicryl subdermico.

EVOLUCIÓN CLÍNICA

07.02.17

5:45 am

Post-operada:01

(S): paciente mujer despierta, no colabora por estado de salud en que se encuentra.

(O): paciente post-operada 01 de colelap en decúbito dorsal preferencial, somnolienta, ventilando espontáneamente presenta desde aproximadamente 4:00 am vómitos de contenido bilioso, así como diaforesis y cefalea intensa.

        -     Piel: normotermica y normocromica.

-        TCSC: no presencia de edema

-        Aparato respiratorio: BPMV en ambos campos pulmonares.

-        Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos normales, no soplos.

-        Abdomen: simétrico, RHA (+), B/D, doloroso a la palpación superficial y profunda en heridas quirúrgicas.

·       FR: 18 x min

·       FC: 68 x min

·       PA: 110/70 mmHg

·       Temperatura: 37.5 ◦c

·       Hemoglucotest: 99 mg/dl (7:30 am)

(A) paciente post operada de colelap. En mal estado general, se solicita a medico de emergencia para evaluación y tratamiento: dexametazona, dimenhidrinato, metamizol.

Medico de visita médica indica colocación de sonda nasogástrica.

(P): - observación

       - analgésicos

       - hemograma

       -  AGA y Electrolitos

       - continuar indicaciones

       - interconsulta al servicio de neurología

Ø  se tienen resultados de AGA y E (1:20 PM)

-        Pco2: 25.6

-        K:3

-        Cl:118

-        Glucosa: 161

Ø  Se responde IC de neurologia indicándose lo siguiente:

-        Cefalea post intervención quirúrgica

-        Ketoprofeno 100 mg c/12h

-        Dimenhidrinato 50 mg c/8h

-        Clonazepam 2mg – ½ tableta por la noche

-        Revaluacion por el servicio

Ø  Se tiene resultados de hemograma donde indica: 37 500 leucocitos

Post-operada:02

08.02.17

6:20 am

(S): paciente mujer despierta, refiere encntrarse en mejor estado de salud.

Manifiesta leve cefalea,ardor al miccionar. Familiares refieren que el dia de ayer por la noche presento sensancion nauseosa.

(O): paciente post-operada 02 de colelap en decúbito dorsal preferencial. Presenta sonda nasogástrica la cual a drenado 60 cc, con via periférica permeable en MSI.

        -     Piel: normotermica y normocromica.

-        TCSC: no presencia de edema

-        Aparato respiratorio: BPMV en ambos campos pulmonares.

-        Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos normales, no soplos.

-        Abdomen: simétrico, RHA (+), B/D, doloroso a la palpación superficial y profunda en heridas quirúrgicas (cubiertas con gasas).

·       FR: 16 x min

·       FC: 71 x min

·       PA: 100/60 mmHg

·       Temperatura: 37 ◦c

·       Hemoglucotest: 100 mg/dl ( 7:00 am)

(A) paciente post operada de colelap. En aparente mejor estado de salud comparado al día anterior, se tiene respuesta de neurología donde le diagnostican cefalea post intervención quirúrgica.

(P): - observación

       - se retira sonda nasogástrica

       - analgésicos

       - hemograma

       -  AGA y Electrolitos (control)

       - continuar indicaciones

Ø  se dejan las siguientes indicaciones :

-        CFV

-        Dextrosa 5% 1000 cc , K, Na : 40 gotas por minuto

-        Metamizol

-        Ranitidina

-        Dimenhidrato

-        IC anestesiología

-        Hemograma control

Ø  Se tiene los resultados de hemograma:

-        Leucocitos 26 070

-        Examen de orina: leucocitos: 1 -0 x C

Ø  Se le indica cefazolina 1g

Post-operada:03

09.02.17

6:15 am

(S): paciente refiere encontrarse en mejor estado de salud refiere leve dolor en heridas quirúrgicas. Manifiesta sentirse débil. Niega cefalea, nauseas, alza termia.

(O): paciente post-operada 03 de colelap en aparente regular estado general, en decúbito dorsal preferencial orientada en sus 3 hemisferios. Presenta vía periférica permeable en MSI.

        -     Piel: normotermica y normocromica.

-        TCSC: no presencia de edema

-        Aparato respiratorio: BPMV en ambos campos pulmonares.

-        Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos normales, no soplos.

-        Abdomen: simétrico, RHA (+), B/D, leve dolor a la palpación superficial en heridas quirúrgicas (cubiertas con gasas).

·       FR: 18 x min

·       FC: 72 x min

·       PA: 110/70 mmHg

(A) paciente post operada de colelap 3. se le realizo interconsulta con el servicio de anestesiología, indicándosele: ergotamina + cafeína, prepnisona y paracetamol.

Ø  se tienen resultados de AGA y E ( 08.02.17)

-        Pco2: 26.6

-        K:4.0

-        Cl:106

-        Glucosa: 150

(P): - observación

       - continuar indicaciones medicas

Post-operada:04

10.02.17

6:30 am

(S): paciente manifiesta encontrarse en mejor estado de salud, refiere leve cefalea. El día de hoy presenta vesículas en región de comisura labial. Niega cefalea, nauseas, alza termia.

(O): paciente post-operada 04 de colelap en aparente regular estado general, en decúbito dorsal preferencial, orientada en sus 3 hemisferios. Presenta vía periférica permeable en MSI.

        -     Piel: normotermica y normocromica.

-        Aparato respiratorio: BPMV en ambos campos pulmonares.

-        Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos normales, no soplos.

-        Abdomen: simétrico, RHA (+), B/D, no dolor a la palpación superficial en heridas quirúrgicas (cubiertas con gasas).

·       FR: 17 x min

·       FC: 68 x min

·       PA: 100/70 mmHg

(A) paciente post operada de colelap 4 en mejor estado de salud a comparación de días anteriores, se le podría indicar alta hospitalaria ya que la sintomatología a mejorado.

(P): - reposo

       - analgésicos

       - hemograma control

       - evaluar alta

El medico de turno indica lo siguiente:

-        alta hospitalaria

-        clonazepam 1 mg VO / noche x 5 días

-        paracetamol 1 tableta c/ 8h

-        ergotamina + cafeína 1 tableta VO c/8h x 5 días

-        prepnisona 60 mg VO x 2 días

-        omeprazol 20 mg VO x 2 días

-        se le da cita control en 7 días.